ปัจจัยทางคลินิกที่มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์การฟื้นฟูสมรรถภาพด้วยกายภาพบำบัดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง: การศึกษาแบบย้อนหลัง
สุนิษา เฉลิมบุญ และ วีระพงศ์ สีหาปัญญา*
งานกายภาพบำบัด กลุ่มงานเวชกรรมฟื้นฟู โรงพยาบาลปราสาท อำเภอปราสาท จังหวัดสุรินทร์ 32140
(*อีเมลผู้ประพันธ์บรรณกิจ: [email protected])
Received: 10 March 2026, Revised: 2 April 2026, Accepted: 7 April 2026, Published: 23 April 2026
บทคัดย่อ
โรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุการเสียชีวิตและความพิการที่สำคัญของโลก และประเทศไทยส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ครอบครัว และระบบสุขภาพอย่างมาก แม้ว่ากายภาพบำบัดจะมีบทบาทสำคัญในการฟื้นฟูสมรรถภาพและปรับปรุงความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน แต่ผลลัพธ์การฟื้นฟูมีความแตกต่างกันระหว่างผู้ป่วย และยังขาดข้อมูลเชิงประจักษ์ในบริบทประเทศไทยเกี่ยวกับปัจจัยหลายตัวแปรที่มีอิทธิพลต่อผลลัพธ์ดังกล่าว การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาปัจจัยทางคลินิกที่มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์การฟื้นฟูสมรรถภาพด้วยกายภาพบำบัดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง การศึกษาในครั้งนี้เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบย้อนหลังในผู้ป่วยจำนวน 91 ราย ที่เข้ารับบริการกายภาพบำบัดในโรงพยาบาลปราสาท จังหวัดสุรินทร์ ผลลัพธ์การฟื้นฟูประเมินด้วยคะแนน Barthel Index ภายหลังการรักษาครั้งที่ 1 และครั้งที่ 2 วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติถดถอยเชิงเส้นพหุคูณ ผลการศึกษาพบว่า คะแนน Barthel Index ก่อนการรักษา (Baseline BI) เป็นปัจจัยที่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกับคะแนนหลังการรักษาทั้งสองช่วงเวลา โดยเฉพาะหลังการรักษาครั้งที่ 1 ซึ่งมีขนาดอิทธิพลสูง สะท้อนว่าผลลัพธ์ในระยะต้นของการฟื้นฟูถูกกำหนดเป็นหลักโดยระดับความสามารถตั้งต้นของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ในการประเมินหลังการรักษาครั้งที่ 2 ขนาดอิทธิพลของ Baseline BI ลดลง แสดงให้เห็นว่าความสัมพันธ์ระหว่างคะแนนก่อนและหลังการรักษาอ่อนลงเมื่อเวลาผ่านไป ปัจจัยด้านประชากรศาสตร์และปัจจัยทางคลินิกส่วนใหญ่ไม่พบความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ขณะที่แรงจูงใจของผู้ป่วยมีแนวโน้มเข้าใกล้นัยสำคัญในช่วงหลังการรักษาครั้งที่ 2 โดยสรุป ระดับความสามารถพื้นฐานก่อนเริ่มการฟื้นฟูเป็นปัจจัยทำนายสำคัญที่สุดของผลลัพธ์การฟื้นฟูในระยะต้นและระยะถัดมา ทั้งนี้ปัจจัยกำหนดผลลัพธ์มีลักษณะเปลี่ยนแปลงตามช่วงเวลา ซึ่งมีนัยสำคัญต่อการวางแผนการรักษาเฉพาะบุคคลและการพัฒนาระบบบริการฟื้นฟูในโรงพยาบาล
คำสำคัญ: โรคหลอดเลือดสมอง; กายภาพบำบัด; Barthel Index; ปัจจัยทางคลินิก; ผลลัพธ์การรักษา
Clinical Factors and Functional Rehabilitation Outcomes with Physiotherapy in Stroke Patients: A Retrospective Study
Sunisa Chalermboon and Weerapong Seehapanya*
Physiotherapy Unit, Physical Medicine and Rehabilitation, Prasat Hospital, Prasat, Surin 32140, Thailand
(*Corresponding author’s e-mail: [email protected])
Abstract
Stroke is a leading cause of death and long-term disability worldwide and in Thailand, affecting patients, families, and healthcare systems. Although physical therapy is essential for improving functional independence, rehabilitation outcomes vary. Evidence on multivariable clinical factors influencing outcomes in the Thai context remains limited. This study aimed to investigate clinical factors associated with physical therapy rehabilitation outcomes in patients with stroke. This retrospective descriptive study included 91 patients who received physical therapy at Prasat Hospital, Surin Province, Thailand. Outcomes were measured using the Barthel Index (BI) after the first and second treatment sessions. Multivariable linear regression was applied for data analysis. The findings showed that baseline BI was the only factor significantly associated with post-treatment BI at both time points. The association was strongest after the first session, indicating that early outcomes were largely influenced by initial functional status. After the second session, the effect size decreased, suggesting a weaker relationship over time. Most demographic and clinical variables were not significantly related to outcomes, while patient motivation showed a non-significant positive trend after the second session. In conclusion, baseline functional status is the strongest predictor of rehabilitation outcomes in both early and subsequent phases of physical therapy. The determinants of rehabilitation outcomes appear to change over time, which has important implications for personalized treatment planning and the development of rehabilitation service systems in hospital settings.
Keywords: Stroke; Physical therapy; Barthel Index; Clinical factors; Rehabilitation outcomes
บทนำ
โรคหลอดเลือดสมองเป็นวิกฤตสาธารณสุขระดับโลก จัดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับสองของโลก คิดเป็นประมาณร้อยละ 11.6 ของการเสียชีวิตทั้งหมด และเป็นสาเหตุหลักของความพิการถาวรในผู้ใหญ่ทั่วโลก ส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ครอบครัว และระบบสาธารณสุข (GBD 2019 Stroke Collaborators, 2021) สำหรับประเทศไทย โรคหลอดเลือดสมองยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญ โดยมีความชุกประมาณร้อยละ 1.88 ในประชากรอายุ 45 ปีขึ้นไป และเป็นหนึ่งในสาเหตุการเสียชีวิตหลักของประเทศ (Porapakkham et al., 2010; Suwanwela, 2014) นอกจากนี้ โรคหลอดเลือดสมองยังเป็นสาเหตุสำคัญของภาระโรคที่วัดจากการสูญเสียปีสุขภาวะ (Disability-adjusted Life Years; DALYs) โดยจัดอยู่ในลำดับต้น ๆ ของภาระโรคในประชากรไทย (Porapakkham et al., 2010)
ในเชิงพยาธิสรีรวิทยา โรคหลอดเลือดสมองเกิดจากความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดไปยังสมอง ไม่ว่าจะเป็นภาวะหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Ischemic Stroke) หรือภาวะเลือดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke) ส่งผลให้เกิดการทำลายของเซลล์ประสาทและการสูญเสียหน้าที่ของระบบประสาทในบริเวณที่ได้รับผลกระทบ อาการสำคัญที่พบ ได้แก่ อ่อนแรงครึ่งซีก ความผิดปกติของการทรงตัว การเดิน การสื่อสาร และข้อจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวัน (Activities of Daily Living; ADL) ซึ่งล้วนส่งผลโดยตรงต่อระดับความสามารถในการพึ่งพาตนเอง (Functional Independence) และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
การฟื้นฟูสมรรถภาพมีบทบาทสำคัญในการลดความพิการและส่งเสริมการกลับคืนของการทำงานในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยเฉพาะการกายภาพบำบัดซึ่งมุ่งเน้นการฟื้นฟูการเคลื่อนไหว ความสมดุล ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน การฟื้นฟูดังกล่าวอาศัยหลักการของ Neuroplasticity ซึ่งเป็นความสามารถของสมองในการปรับตัวและสร้างเครือข่ายประสาทใหม่ภายหลังการบาดเจ็บ หลักฐานเชิงประจักษ์ชี้ให้เห็นว่าการเริ่มต้นการฟื้นฟูตั้งแต่ระยะแรกและการฝึกอย่างต่อเนื่องสามารถช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ด้านการทำงานและ
การเคลื่อนไหวของผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ (Goncalves et al., 2023; Langhorne et al., 2011; Quinn et al., 2014)
เนื่องจากความบกพร่องจากโรคหลอดเลือดสมองส่งผลโดยตรงต่อความสามารถในการดำเนินชีวิตอย่างอิสระ (Functional Independence) การประเมินผลลัพธ์ของการฟื้นฟูจึงควรมุ่งเน้นที่ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน (Activities of Daily Living; ADL) ซึ่งสะท้อนถึงระดับการพึ่งพาตนเองของผู้ป่วยในชีวิตจริง โดยเครื่องมือที่นิยมใช้ในทางคลินิก ได้แก่ Barthel Index ซึ่งเป็นแบบประเมินมาตรฐานที่ครอบคลุมกิจกรรมพื้นฐาน 10 รายการ เช่น การเคลื่อนไหว การรับประทานอาหาร การอาบน้ำ และการควบคุมการขับถ่าย โดยมีคะแนนรวมตั้งแต่ 0 - 20 คะแนน ซึ่งคะแนนที่สูงขึ้นสะท้อนถึงระดับความเป็นอิสระที่มากขึ้น (Mahoney & Barthel, 1965) ในทางคลินิก Barthel Index ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลายในการประเมินผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เนื่องจากเป็นเครื่องมือที่ใช้งานง่าย ใช้เวลาน้อย และสามารถสะท้อนความสามารถในการดำรงชีวิตจริงของผู้ป่วยได้อย่างชัดเจน อีกทั้งยังมีความน่าเชื่อถือสูงทั้งในด้านความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมินและความคงที่ของการวัดซ้ำ (Shah et al., 1989) ดังนั้น การเปลี่ยนแปลงของคะแนน Barthel Index หลังการฟื้นฟูจึงถือเป็นตัวชี้วัดสำคัญของผลลัพธ์ทางการทำงาน (Functional Outcome) และสามารถสะท้อนประสิทธิผลของการฟื้นฟูสมรรถภาพได้อย่างเป็นรูปธรรมทั้งในระยะสั้นและระยะต่อเนื่อง
อย่างไรก็ตาม ในทางคลินิกพบว่าผลลัพธ์ของการฟื้นฟูในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีความแตกต่างกันอย่างมาก แม้ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาในรูปแบบเดียวกันก็ตาม (Stinear, 2017) ความแตกต่างดังกล่าวสะท้อนถึงบทบาทของปัจจัยหลายด้าน ทั้งปัจจัยทางประชากรศาสตร์ ปัจจัยทางคลินิก และปัจจัยทางจิตสังคม เช่น อายุ ความรุนแรงของโรค ตำแหน่งรอยโรค โรคร่วม ระยะเวลาการเริ่มฟื้นฟู รวมถึงความถี่และความเข้มข้นของการกายภาพบำบัด (Kwakkel et al., 2019; Stinear et al., 2019)
แม้ว่าจะมีการศึกษาจำนวนมากที่พยายามระบุปัจจัยทำนายผลลัพธ์การฟื้นฟู แต่หลักฐานส่วนใหญ่มาจากประเทศตะวันตก ซึ่งอาจมีความแตกต่างด้านระบบบริการสุขภาพ โครงสร้างประชากร และบริบททางสังคมเศรษฐกิจ ทำให้การนำผลการศึกษามาประยุกต์ใช้กับบริบทของประเทศไทยอาจมีข้อจำกัด (Lui & Nguyen, 2018; Stinear et al., 2019) นอกจากนี้ การศึกษาในประเทศไทยเกี่ยวกับปัจจัยที่มีผลต่อผลลัพธ์การฟื้นฟูยังมีจำนวนจำกัด และส่วนใหญ่มุ่งเน้นเพียงบางตัวแปร ส่งผลให้ยังขาดข้อมูลเชิงประจักษ์แบบองค์รวมเกี่ยวกับปัจจัยหลายตัวแปรที่มีอิทธิพลต่อผลลัพธ์การฟื้นฟู (Kuptniratsaikul et al., 2009)
ดังนั้น การทำความเข้าใจปัจจัยที่มีผลต่อผลลัพธ์การฟื้นฟูจึงมีความสำคัญต่อการพัฒนาแนวทางการรักษาเฉพาะบุคคล การคาดการณ์ผลลัพธ์ และการจัดสรรทรัพยากรด้านเวชกรรมฟื้นฟูอย่างมีประสิทธิภาพ (Lindsay et al., 2014) การศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อวิเคราะห์ปัจจัยทางคลินิกหลายตัวแปรที่มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์การฟื้นฟูสมรรถภาพด้วยกายภาพบำบัดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในบริบทของโรงพยาบาลระดับทั่วไปในประเทศไทย โดยประเมินผลลัพธ์ในสองช่วงเวลาเพื่อสะท้อนพลวัตของการฟื้นตัว อันจะเป็นประโยชน์ต่อการพัฒนาแนวทางการรักษาเฉพาะบุคคล การวางแผนบริการฟื้นฟู และการยกระดับคุณภาพการดูแลผู้ป่วยให้สอดคล้องกับบริบทของประเทศไทยต่อไป
วัตถุประสงค์การศึกษา
เพื่อศึกษาปัจจัยทางคลินิกที่มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์การฟื้นฟูสมรรถภาพด้วยกายภาพบำบัดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
วิธีการศึกษา
รูปแบบการวิจัย
การศึกษานี้เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบย้อนหลัง (Retrospective Descriptive Study) โดยใช้ข้อมูลจากเวชระเบียนผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการรักษาด้วยกายภาพบำบัด ณ โรงพยาบาลปราสาท จังหวัดสุรินทร์
กลุ่มตัวอย่าง
กลุ่มตัวอย่างคือผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่เข้ารับการรักษาและได้รับกายภาพบำบัดในโรงพยาบาลปราสาท จังหวัดสุรินทร์ โดยกำหนดเกณฑ์คัดเข้า ได้แก่ ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองเป็นครั้งแรก มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ได้รับการรักษาด้วยกายภาพบำบัดอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 4 สัปดาห์ และมีข้อมูลการประเมินก่อนและหลังการรักษาครบถ้วนในเวชระเบียน ขณะที่เกณฑ์คัดออก ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน มีโรคทางระบบประสาทอื่นร่วมที่อาจมีผลต่อผลลัพธ์การฟื้นฟู (เช่น โรคพาร์กินสัน หรือการบาดเจ็บไขสันหลัง) ผู้ป่วยที่เสียชีวิตระหว่างช่วงการรักษา รวมถึงผู้ป่วยที่มีข้อมูลเวชระเบียนไม่ครบถ้วนหรือไม่สามารถนำมาใช้ในการวิเคราะห์ได้
ขนาดตัวอย่างสำหรับการวิเคราะห์ถดถอยเชิงเส้นพหุคูณ (Multivariable Linear Regression) ถูกคำนวณโดยกำหนดค่า Effect Size (f²) เท่ากับ 0.21 ซึ่งอยู่ในระดับปานกลางถึงสูงตามเกณฑ์ของ Cohen (1988) (Cohen, 1988) ระดับนัยสำคัญทางสถิติ (α) เท่ากับ 0.05 และกำลังของการทดสอบ (Power) เท่ากับ 0.80 โดยมีตัวแปรอิสระในแบบจำลองจำนวน 11 ตัวแปร การคำนวณด้วยโปรแกรม G*Power พบว่าจำเป็นต้องใช้กลุ่มตัวอย่างอย่างน้อย 91 ราย
ในการคัดเลือกกลุ่มตัวอย่าง ผู้วิจัยได้สืบค้นผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมดจำนวน 211 รายจากฐานข้อมูลของโรงพยาบาลในช่วงเวลาที่กำหนด จากนั้นทำการคัดกรองตามเกณฑ์คัดเข้าและคัดออกอย่างเป็นระบบ พบว่ามีผู้ป่วยจำนวน 120 รายถูกคัดออก เนื่องจากข้อมูลเวชระเบียนไม่ครบถ้วน (n = 58) มีประวัติโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน (n = 27) มีโรคทางระบบประสาทอื่นร่วม (n = 19) และเสียชีวิตระหว่างการรักษา (n = 16) ส่งผลให้เหลือกลุ่มตัวอย่างที่นำมาวิเคราะห์ทั้งหมดจำนวน 91 ราย
การเก็บรวบรวมข้อมูล
การเก็บรวบรวมข้อมูลดำเนินการจากเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ผู้ป่วยย้อนหลังโดยใช้ฐานข้อมูลของโรงพยาบาล โดยสืบค้นผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจากระบบสารสนเทศของโรงพยาบาลด้วยรหัสการวินิจฉัยตามระบบ ICD-10 (I60 - I69) ในช่วงเดือนมกราคม 2567 ถึง ธันวาคม 2568 จากนั้นทำการคัดกรองผู้ป่วยตามเกณฑ์คัดเข้าและคัดออกอย่างเป็นระบบ โดยมีการตรวจสอบความครบถ้วนและความถูกต้องของเวชระเบียนก่อนบันทึกข้อมูลลงในแบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วย (Case Record Form)
ข้อมูลที่เก็บรวบรวมประกอบด้วย 1) ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย ได้แก่ อายุ เพศ ระดับการศึกษา และอาชีพ 2) ข้อมูลทางคลินิก ได้แก่ ประเภทของโรคหลอดเลือดสมอง ตำแหน่งของรอยโรค วันที่เริ่มมีอาการ และวันที่เข้ารับการรักษา และ 3) ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา ได้แก่ วันที่เริ่มกายภาพบำบัด ระยะเวลาการรักษา ความถี่ของการรักษา และประเภทของการรักษาที่ได้รับ นอกจากนี้ ยังรวมถึงข้อมูลผลลัพธ์ ได้แก่ คะแนนการประเมินก่อนและหลังการรักษา และภาวะแทรกซ้อนระหว่างการรักษา (หากมี)
สำหรับการประเมินผลลัพธ์ด้านความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน ใช้แบบประเมิน Barthel Index ซึ่งดำเนินการโดยพยาบาลฟื้นฟูที่ผ่านการฝึกอบรม โดยเป็นการประเมินผู้ป่วยโดยตรงในเวชปฏิบัติทั้งก่อนและหลังการรักษา เพื่อสะท้อนระดับความสามารถในการพึ่งพาตนเองของผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ
สำหรับตัวแปรด้านจิตสังคม ได้แก่ แรงจูงใจของผู้ป่วยและการสนับสนุนจากครอบครัว ถูกประเมินจากข้อมูลที่บันทึกไว้ในเวชระเบียนโดยทีมสหวิชาชีพ ซึ่งรวมถึงบันทึกการประเมินของนักกายภาพบำบัดและพยาบาลฟื้นฟู โดยอ้างอิงจากพฤติกรรมการมีส่วนร่วมในการรักษา ความสม่ำเสมอในการเข้ารับบริการ การปฏิบัติตามคำแนะนำ และข้อมูลเกี่ยวกับผู้ดูแลหรือการช่วยเหลือจากครอบครัว ข้อมูลดังกล่าวถูกจัดระดับเป็นตัวแปรเชิงกลุ่ม (Categorical Variables) ได้แก่ ระดับแรงจูงใจ (เช่น ต่ำ ปานกลาง สูง) และระดับการสนับสนุนจากครอบครัว (เช่น เพียงพอ/ไม่เพียงพอ) ตามเกณฑ์การประเมินที่ใช้ในเวชปฏิบัติของหน่วยงาน
เพื่อเพิ่มความน่าเชื่อถือของข้อมูล ผู้วิจัยได้ใช้แบบฟอร์มมาตรฐานในการบันทึกข้อมูล กำหนดนิยามเชิงปฏิบัติการ (Operational Definition) ของตัวแปรก่อนการเก็บข้อมูล และมีการสุ่มตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลบางส่วนก่อนนำไปวิเคราะห์
การวิเคราะห์ข้อมูล
ข้อมูลถูกวิเคราะห์โดยใช้โปรแกรมสถิติ สถิติเชิงพรรณนาใช้เพื่ออธิบายลักษณะทั่วไปของกลุ่มตัวอย่าง โดยรายงานเป็นความถี่และร้อยละสำหรับตัวแปรเชิงกลุ่ม และค่าเฉลี่ยร่วมกับส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานสำหรับตัวแปรเชิงต่อเนื่อง
การวิเคราะห์สถิติเชิงอนุมานใช้การวิเคราะห์ถดถอยเชิงเส้นพหุคูณ (Multivariable Linear Regression) เพื่อศึกษาปัจจัยทางคลินิกที่มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์การฟื้นฟูสมรรถภาพ ตัวแปรอิสระที่มีความสำคัญทางคลินิกจะถูกนำเข้าสู่แบบจำลองการวิเคราะห์ และมีการตรวจสอบสมมติฐานของแบบจำลองก่อนการวิเคราะห์ รวมถึงการตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปรอิสระ (Multicollinearity) และความเหมาะสมของแบบจำลอง (Model Fit) โดยกำหนดระดับนัยสำคัญทางสถิติที่ค่า p น้อยกว่า 0.05
การพิจารณาด้านจริยธรรมการวิจัย
การศึกษานี้ได้รับการพิจารณาและอนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์โรงพยาบาลปราสาท จังหวัดสุรินทร์ (PSH REC No. 015/2568) ก่อนดำเนินการวิจัย ข้อมูลผู้ป่วยทั้งหมดถูกปกปิดตัวตนโดยใช้รหัสแทนชื่อจริงเพื่อป้องกันการระบุตัวบุคคล และถูกเก็บรักษาไว้ในระบบที่มีความปลอดภัย โดยมีเพียงผู้วิจัยที่ได้รับอนุญาตเท่านั้นที่สามารถเข้าถึงข้อมูลได้ ข้อมูลทั้งหมดจะถูกใช้เพื่อวัตถุประสงค์ทางการวิจัยเท่านั้นโดยไม่มีการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย
ผลการศึกษา
ลักษณะทั่วไปของกลุ่มตัวอย่าง
กลุ่มตัวอย่างในการศึกษาครั้งนี้ประกอบด้วยผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจำนวน 91 ราย โดยส่วนใหญ่เป็นเพศชาย คิดเป็นร้อยละ 60.44 และเพศหญิงร้อยละ 39.56 อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยเท่ากับ 61.08 ± 1.45 ปี โดยช่วงอายุที่พบมากที่สุดคือ 45 - 59 ปี และ 60 - 69 ปี ซึ่งมีสัดส่วนเท่ากัน
ค่าดัชนีมวลกายเฉลี่ยของกลุ่มตัวอย่างเท่ากับ 23.24 ± 0.44 กิโลกรัมต่อตารางเมตร โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่ในช่วงดัชนีมวลกายปกติ ระดับการศึกษาที่พบมากที่สุดคือระดับประถมศึกษา และอาชีพส่วนใหญ่เป็นเกษตรกร ผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่ในสถานภาพสมรส รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อเดือนอยู่ที่ 6,648.35 ± 431.76 บาท โดยกลุ่มรายได้ที่พบมากที่สุดอยู่ในช่วง 5,000 - 9,999 บาทต่อเดือน รายละเอียดแสดงในตารางที่ 1
ตารางที่ 1 ลักษณะทั่วไปของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (N = 91) แสดงเป็นจำนวน (ร้อยละ) หรือค่าเฉลี่ย ± ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน
ตัวแปร |
จำนวน (N = 91) |
ร้อยละ |
เพศ ชาย หญิง |
55 36 |
60.44 39.56 |
อายุ (ปี) < 45 45 - 59 60 - 69 ≥ 70 Mean ± SD = 61.08 ± 1.45 |
11 28 28 24
|
12.09 30.77 30.77 26.37 |
BMI (kg/m2) < 18.5 18.5 - 24.9 25.00 - 29.9 30.00 - 34.9 ≥ 35.00 Mean ± SD = 23.24 ± 0.44 |
7 60 19 3 2 |
7.69 65.93 20.88 3.30 2.20 |
ระดับการศึกษา ไม่ได้เรียนหนังสือ ประถมศึกษา มัธยมศึกษาตอนต้น มัธยมศึกษาตอนปลาย ปริญญาตรี |
13 49 19 9 1 |
14.29 53.85 20.88 9.89 1.10 |
อาชีพ เกษตรกร ค้าขาย รับจ้าง เกษียณ อื่น ๆ |
51 15 21 2 2 |
56.04 16.48 23.08 2.20 2.20 |
สถานภาพสมรส โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง |
8 63 19 1 |
8.79 69.23 20.88 1.10 |
รายได้ครัวเรือนต่อเดือน (บาท) < 5,000 5,000 - 9,999 ≥ 10,000 Mean ± SD = 6648.35 ± 431.76 |
21 49 21 |
23.08 53.85 23.08 |
SD = Standard Deviation
ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย
ระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่เริ่มเกิดโรคจนถึงการเริ่มการฟื้นฟูด้วยกายภาพบำบัดเท่ากับ 8.41 ± 27.25 วัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด คิดเป็นร้อยละ 67.03 รองลงมาคือชนิดเลือดออกในสมอง
ตำแหน่งรอยโรคที่พบมากที่สุดคือสมองซีกขวา รองลงมาคือสมองซีกซ้าย ความบกพร่องด้านการเคลื่อนไหวที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะเสียการทรงตัว ความผิดปกติของการเดิน และภาวะกล้ามเนื้อเกร็ง
สำหรับโรคร่วม พบว่าความดันโลหิตสูงเป็นโรคร่วมที่พบมากที่สุด รองลงมาคือเบาหวาน รายละเอียดแสดงในตารางที่ 2
ตารางที่ 2 ลักษณะทางคลินิกและข้อมูลการรักษาของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (N = 91) แสดงเป็นจำนวน (ร้อยละ) หรือค่าเฉลี่ย ± ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน
ตัวแปร |
จำนวน (N = 91) |
ร้อยละ |
ระยะเวลาเริ่มกายภาพบำบัด (วัน) Mean ± SD |
8.41 ± 27.25 |
|
ประเภทโรคหลอดเลือดสมอง Ischemic Hemorrhagic Traumatic brain injury |
61 23 7 |
67.03 25.27 7.69 |
ตำแหน่งรอยโรค Left hemisphere Right hemisphere Cerebellum อื่น ๆ |
29 40 1 21 |
31.87 43.96 1.10 23.08 |
Impairment Motor Spasticity Poor balance Gait disturbance |
56 69 64 |
61.54 75.82 70.33 |
Sensory Numbness Proprioception Neglect |
7 2 1 |
7.69 2.20 1.10 |
Communication Motor Aphasia (Expressive) Sensory Aphasia (Receptive) Dysarthria |
15 3 35 |
16.48 3.30 38.46 |
Cognitive / Behavioral Attention deficit Memory deficit Poor judgment / Impulsivity Emotional lability |
0 2 0 1 |
0.00 2.20 0.00 1.10 |
Swallowing Dysphagia |
10 |
10.99 |
Elimination Urinary incontinence |
1 |
1.10 |
โรคร่วมและภาวะแทรกซ้อน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจ โรคไต ภาวะซึมเศร้า อื่น ๆ |
15 46 2 13 5 3 11 |
16.48 50.55 2.20 14.29 5.49 3.30 12.09 |
ภาวะแทรกซ้อนหลังเกิดโรค Pneumonia Deep vein thrombosis Urinary tract infection Pressure ulcer อื่น ๆ |
3 0 1 1 0 |
3.30 0.00 1.10 1.10 0.00 |
SD = Standard Deviation
ผลการประเมินสมรรถภาพและลักษณะการได้รับการฟื้นฟูด้วยกายภาพบำบัด
ก่อนเริ่มการฟื้นฟูสมรรถภาพ ผู้ป่วยมีคะแนน Barthel Index เฉลี่ย 9.85 ± 5.55 คะแนน ซึ่งสะท้อนถึงระดับความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันในระดับต่ำ และมีคะแนน Modified Rankin Scale เฉลี่ย 4.43 ± 0.72 คะแนน แสดงถึงระดับความพิการในระดับปานกลางถึงรุนแรง
ผู้ป่วยได้รับการกายภาพบำบัดเฉลี่ยสัปดาห์ละหนึ่งครั้ง โดยมีระยะเวลาการรักษาประมาณ 59.45 ± 3.76 นาทีต่อครั้ง และมีระยะเวลาการบำบัดเฉลี่ย 11.73 ± 13.80 สัปดาห์ รูปแบบการรักษาที่ใช้บ่อย ได้แก่ การฝึกสมดุล การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ การฝึกการเดิน และการฝึกกิจวัตรประจำวัน
หลังการรักษาครั้งที่หนึ่ง พบว่าคะแนน Barthel Index เพิ่มขึ้นเป็น 10.29 ± 5.63 คะแนน และคะแนน Modified Rankin Scale ลดลงเป็น 4.31 ± 0.87 คะแนน ขณะที่หลังการรักษาครั้งที่สอง คะแนน Barthel Index เพิ่มขึ้นเป็น 16.12 ± 5.02 คะแนน และคะแนน Modified Rankin Scale ลดลงเป็น 3.14 ± 0.85 คะแนน ซึ่งแสดงถึงแนวโน้มการฟื้นตัวของสมรรถภาพเมื่อระยะเวลาการรักษาเพิ่มขึ้น สำหรับข้อจำกัดในการเข้ารับการบำบัด พบว่าปัญหาที่รายงานมากที่สุดคือปัญหาการเดินทาง รองลงมาคือปัญหาทางการเงิน ปัญหาสุขภาพอื่น ๆ และปัญหาการสื่อสาร รายละเอียดแสดงในตารางที่ 3
ตารางที่ 3 ลักษณะการประเมินพื้นฐาน การได้รับการฟื้นฟู และผลลัพธ์การรักษาของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (N = 91)
ตัวแปร |
จำนวน (N = 91) |
ร้อยละ |
Baseline Assessment Barthel Index (BI), Mean ± SD |
9.85 ± 5.55 |
|
Modified Rankin Scale (mRS), Mean ± SD |
4.43 ± 0.72 |
|
ลักษณะการได้รับการฟื้นฟูด้วยกายภาพบำบัด ความถี่การบำบัด (ครั้ง/สัปดาห์) ระยะเวลาการบำบัด (ครั้ง/นาที) จำนวนสัปดาห์ที่ได้รับการบำบัด (สัปดาห์) |
1.00 ± 0.00 59.45 ± 3.76 11.73 ± 13.80 |
|
ประเภทการบำบัดหลัก การฝึกการเดิน การฝึกความแข็งแรง การฝึกสมดุล การฝึกกิจวัตรประจำวัน อื่น ๆ |
82 85 88 79 12 |
90.11 93.41 97.78 86.81 13.19 |
ผลการประเมินครั้งที่ 1 หลังการรักษา (สัปดาห์), Mean ± SD Barthel Scale Index, Mean ± SD Modified Rankin Scale, Mean ± SD |
1.08 ± 0.31 10.29 ± 5.63 4.31 ± 0.87 |
|
ผลการประเมินครั้งที่ 2 หลังการรักษา (สัปดาห์), Mean ± SD Barthel Scale Index, Mean ± SD Modified Rankin Scale, Mean ± SD |
10.42 ± 16.09 16.12 ± 5.02 3.14 ± 0.85 |
|
ปัญหาหรือข้อจำกัดในการบำบัด มีปัญหาการเดินทาง มีปัญหาทางการเงิน มีปัญหาสุขภาพอื่น ๆ มีปัญหาการสื่อสาร |
16 14 10 8 |
17.58 15.38 10.99 8.79 |
SD = Standard Deviation
ปัจจัยด้านสังคมและพฤติกรรม
การวิเคราะห์ปัจจัยด้านสังคมและพฤติกรรมพบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการสนับสนุนจากครอบครัวในระดับดีถึงดีมาก นอกจากนี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังมีแรงจูงใจในการเข้ารับการฟื้นฟูสมรรถภาพในระดับดี และมีการปฏิบัติตามคำแนะนำทางการรักษาในระดับดีเช่นกัน รายละเอียดแสดงในตารางที่ 4
ตารางที่ 4 ปัจจัยด้านสังคมและพฤติกรรมที่อาจมีผลต่อผลลัพธ์การฟื้นฟูสมรรถภาพของกลุ่มตัวอย่าง (N = 91)
ปัจจัยอื่นๆ ที่อาจมีผล |
ดีมาก/สูงมาก |
ดี/สูง |
ปานกลาง |
น้อย/ต่ำ |
ไม่มี/ต่ำมาก |
การสนับสนุนจากครอบครัว |
34 (37.36) |
49 (53.85) |
8 (8.79) |
0 (0.00) |
0 (0.00) |
แรงจูงใจของผู้ป่วย |
33 (36.26) |
47 (51.65) |
10 (10.99) |
1 (1.10) |
0 (0.00) |
การปฏิบัติตามคำแนะนำ |
33 (36.26) |
45 (49.45) |
12 (13.19) |
1 (1.10) |
0 (0.00) |
ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์การฟื้นฟูสมรรถภาพ
1) การวิเคราะห์ผลลัพธ์หลังการรักษาครั้งที่หนึ่ง
จากการวิเคราะห์ถดถอยเชิงเส้นพหุคูณ พบว่าแบบจำลองมีนัยสำคัญทางสถิติ (F(28, 62) = 33.20, p < 0.001) และสามารถอธิบายความแปรปรวนของคะแนน Barthel Index หลังการรักษาได้ร้อยละ 93.8 (R² = 0.938)
เมื่อพิจารณาปัจจัยรายตัว พบว่า คะแนน Barthel Index ก่อนการรักษา เป็นปัจจัยเดียวที่มีความสัมพันธ์กับคะแนนหลังการรักษาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (β = 0.957, 95% CI: 0.870 - 1.043, p < 0.001)
ปัจจัยอื่น ๆ ได้แก่ อายุ เพศ ดัชนีมวลกาย ประเภทของโรคหลอดเลือดสมอง ตำแหน่งของรอยโรค โรคร่วม ระยะเวลาเริ่มกายภาพบำบัด รวมถึงปัจจัยด้านจิตสังคม ไม่พบความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ รายละเอียดแสดงในตารางที่ 5
ตารางที่ 5 ผลการวิเคราะห์ถดถอยเชิงเส้นพหุคูณ ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับคะแนน Barthel Index หลังการรักษาครั้งที่ 1 (N = 91)
ตัวแปร |
β |
95% CI |
p - value |
Baseline BI |
0.957 |
0.870 to 1.043 |
< 0.001 |
อายุ (ปี) |
|
|
|
< 45 |
Ref. |
|
|
45 - 59 |
0.825 |
–11.196 to 2.846 |
0.825 |
60 - 69 |
0.199 |
–1.692 to 2.090 |
0.834 |
≥ 70 |
0.225 |
–1.777 to 2.227 |
0.823 |
เพศ |
|
|
|
ชาย |
Ref. |
|
|
หญิง |
0.361 |
–0.524 to 1.246 |
0.418 |
BMI (kg/m2) |
|
|
|
< 18.5 |
Ref. |
|
|
18.5 - 24.9 |
–0.633 |
–2.133 to 0.867 |
0.402 |
25.00 - 29.9 |
–0.861 |
–2.574 to 0.853 |
0.319 |
30.00 - 34.9 |
–1.177 |
–3.784 to 1.431 |
0.370 |
≥ 35.00 |
–0.159 |
–4.437 to 4.118 |
0.941 |
ประเภทโรคหลอดเลือดสมอง Traumatic brain injury |
Ref. |
|
|
Ischemic |
0.091 |
–2.133 to 2.315 |
0.935 |
Hemorrhagic |
0.282 |
–2.014 to 2.578 |
0.807 |
ตำแหน่งรอยโรค อื่น ๆ |
Ref. |
|
|
Left hemisphere |
–0.035 |
–1.977 to 1.907 |
0.972 |
Right hemisphere |
0.223 |
–1.394 to 1.841 |
0.783 |
Cerebellum |
–0.252 |
–4.412 to 3.909 |
0.904 |
โรคประจำตัว |
|
|
|
Diabetes mellitus |
–0.069 |
–1.369 to 1.232 |
0.916 |
Hypertension |
0.081 |
–0.893 to 1.054 |
0.869 |
Dyslipidemia |
1.640 |
–3.890 to 7.186 |
0.557 |
Heart disease |
0.396 |
–0.888 to 1.680 |
0.540 |
ระยะเวลาเริ่มกายภาพบำบัด (วัน) (นับจากวันที่เกิดโรค) |
0.0002 |
–0.016 to 0.017 |
0.978 |
แรงจูงใจของผู้ป่วย ต่ำ |
Ref. |
|
|
ปานกลาง |
1.774 |
–3.803 to 7.351 |
0.527 |
สูง |
2.774 |
–3.035 to 8.583 |
0.344 |
สูงมาก |
4.968 |
–3.497 to 13.433 |
0.245 |
การสนับสนุนจากครอบครัว ปานกลาง |
Ref. |
|
|
ดี |
–2.855 |
–6.652 to 0.943 |
0.138 |
ดีมาก |
–4.730 |
–12.644 to 3.184 |
0.237 |
การปฏิบัติตามคำแนะนำ น้อย |
Ref. |
|
|
ปานกลาง |
–0.547 |
–4.444 to 3.350 |
0.780 |
ดี |
0.459 |
–2.348 to 3.266 |
0.745 |
ปัญหาหรือข้อจำกัดในการบำบัด |
|
|
|
มีปัญหาด้านการเงิน |
–2.819 |
–5.876 to 0.237 |
0.070 |
มีปัญหาด้านการเดินทาง |
1.941 |
–0.435 to 4.317 |
0.108 |
Constant |
0.461 |
–4.485 to 5.408 |
0.853 |
Model fit: n = 91; F (28, 62) = 33.20; p < 0.001; R² = 0.938; Adjusted R² = 0.909; RMSE = 1.70. BI = Barthel Index, RMSE = Root mean square error
2) การวิเคราะห์ผลลัพธ์หลังการรักษาครั้งที่สอง
ผลการวิเคราะห์ถดถอยเชิงเส้นพหุคูณสำหรับคะแนน Barthel Index หลังการรักษาครั้งที่สอง พบว่าแบบจำลองมีนัยสำคัญทางสถิติ (F(28, 62) = 5.91, p < 0.001) และสามารถอธิบายความแปรปรวนของข้อมูลได้ร้อยละ 72.8 (R² = 0.728)
ผลการวิเคราะห์พบว่า คะแนน Barthel Index ก่อนการรักษา ยังคงเป็นปัจจัยที่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกับผลลัพธ์หลังการรักษา (β = 0.358, 95% CI: 0.196 - 0.520, p < 0.001)
ในขณะที่ปัจจัยอื่น ๆ ทั้งด้านประชากรศาสตร์ ลักษณะทางคลินิก และปัจจัยด้านจิตสังคม ไม่พบความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แม้ว่าระดับแรงจูงใจของผู้ป่วยในระดับปานกลางและระดับสูงจะมีแนวโน้มสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดีขึ้น แต่ยังไม่ถึงระดับนัยสำคัญทางสถิติ รายละเอียดแสดงในตารางที่ 6
ตารางที่ 6 ผลการวิเคราะห์ถดถอยเชิงเส้นพหุคูณ ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับคะแนน Barthel Index หลังการรักษาครั้งที่ 2 (N = 91)
ตัวแปร |
β |
95% CI |
p-value |
Baseline BI |
0.358 |
0.196 to 0.520 |
< 0.001 |
อายุ (ปี) |
|
|
|
< 45 |
Ref. |
|
|
45 - 59 |
1.391 |
–2.375 to 5.157 |
0.463 |
60 - 69 |
–0.360 |
–3.884 to 3.164 |
0.839 |
≥ 70 |
–0.986 |
–4.716 to 2.744 |
0.599 |
เพศ |
|
|
|
ชาย |
Ref. |
|
|
หญิง |
–0.008 |
–1.657 to 1.641 |
0.992 |
BMI (kg/m²) |
|
|
|
< 18.5 |
Ref. |
|
|
18.5 - 24.9 |
1.190 |
–1.605 to 3.985 |
0.398 |
25.0 - 29.9 |
1.681 |
–1.511 to 4.873 |
0.297 |
30.0 - 34.9 |
–0.446 |
–5.304 to 4.412 |
0.855 |
≥ 35.0 |
1.743 |
–6.227 to 9.714 |
0.663 |
ประเภทโรคหลอดเลือดสมอง |
|
|
|
Traumatic brain injury |
Ref. |
|
|
Ischemic |
–2.013 |
–6.157 to 2.132 |
0.335 |
Hemorrhagic |
–1.922 |
–6.199 to 2.356 |
0.373 |
ตำแหน่งรอยโรค |
|
|
|
อื่น ๆ |
Ref. |
|
|
Left hemisphere |
–0.260 |
–3.879 to 3.358 |
0.886 |
Right hemisphere |
–0.634 |
–3.648 to 2.381 |
0.676 |
Cerebellum |
–1.628 |
–9.380 to 6.124 |
0.676 |
โรคประจำตัว |
|
|
|
Diabetes mellitus |
0.048 |
–2.375 to 2.471 |
0.969 |
Hypertension |
1.124 |
–0.690 to 2.938 |
0.220 |
Dyslipidemia |
–3.115 |
–13.456 to 7.225 |
0.549 |
Heart disease |
0.302 |
–2.090 to 2.695 |
0.801 |
ระยะเวลาเริ่มกายภาพบำบัด (วัน) (นับจากวันที่เกิดโรค) |
0.004 |
–0.027 to 0.035 |
0.794 |
แรงจูงใจของผู้ป่วย |
|
|
|
ต่ำ |
Ref. |
|
|
ปานกลาง |
9.808 |
–0.584 to 20.199 |
0.064 |
สูง |
10.163 |
–0.660 to 20.987 |
0.065 |
สูงมาก |
4.146 |
–11.627 to 19.919 |
0.601 |
การสนับสนุนจากครอบครัว |
|
|
|
ปานกลาง |
Ref. |
|
|
ดี |
2.173 |
–4.903 to 9.249 |
0.542 |
ดีมาก |
7.074 |
–7.672 to 21.819 |
0.341 |
การปฏิบัติตามคำแนะนำ |
|
|
|
น้อย |
Ref. |
|
|
ปานกลาง |
–5.386 |
–12.648 to 1.875 |
0.143 |
ดี |
–3.577 |
–8.808 to 1.653 |
0.177 |
ปัญหาหรือข้อจำกัดในการบำบัด |
|
|
|
มีปัญหาด้านการเงิน |
–1.577 |
–7.272 to 4.118 |
0.582 |
มีปัญหาด้านการเดินทาง |
–1.108 |
–5.536 to 3.319 |
0.619 |
Constant |
4.285 |
–4.933 to 13.502 |
0.356 |
Model fit: n = 91; F (28, 62) = 5.91; p < 0.001; R² = 0.728; Adjusted R² = 0.605; RMSE = 3.16. BI = Barthel Index, RMSE = Root mean square error
อภิปรายผลการศึกษา
การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อวิเคราะห์ปัจจัยทางคลินิกที่มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์การฟื้นฟูสมรรถภาพในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในบริบทของโรงพยาบาลระดับทั่วไปในประเทศไทย โดยประเมินผลลัพธ์ด้านความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันผ่านคะแนน Barthel Index ในผู้ป่วยจำนวน 91 ราย ผลการศึกษาชี้ให้เห็นว่าระดับความสามารถพื้นฐานก่อนการรักษาเป็นปัจจัยทำนายที่สำคัญของผลลัพธ์การฟื้นฟูทั้งในระยะต้นและระยะต่อเนื่อง
ในด้านลักษณะทั่วไป กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่เป็นเพศชายและมีอายุเฉลี่ยประมาณ 61 ปี ซึ่งสอดคล้องกับข้อมูลระบาดวิทยาทั้งในระดับสากลและประเทศไทยที่พบว่าโรคหลอดเลือดสมองพบมากในวัยกลางคนถึงผู้สูงอายุ และมีอุบัติการณ์สูงกว่าในเพศชาย อาจเนื่องมาจากปัจจัยเสี่ยงด้านพฤติกรรมและโรคร่วมทางเมตาบอลิก เช่น ความดันโลหิตสูงและเบาหวาน (Langhorne et al., 2011; Suwanwela, 2014)
ในด้านลักษณะทางคลินิก ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด ซึ่งสอดคล้องกับรายงานทางระบาดวิทยาระดับสากลที่พบว่า Ischemic Stroke มีสัดส่วนประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วยทั้งหมด (Langhorne et al., 2011) โดยความบกพร่องที่พบได้บ่อย ได้แก่ ปัญหาการทรงตัวและความผิดปกติของการเดิน ซึ่งสอดคล้องกับวรรณกรรมที่ระบุว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมักมีข้อจำกัดด้านการเคลื่อนไหวและการควบคุมท่าทาง (Quinn et al., 2014)
ในด้านกระบวนการฟื้นฟู ผู้ป่วยได้รับกายภาพบำบัดเฉลี่ยเพียง 1 ครั้งต่อสัปดาห์ ซึ่งต่ำกว่าคำแนะนำในแนวทางการฟื้นฟูโรคหลอดเลือดสมองระดับนานาชาติที่เน้นความเข้มข้นและความต่อเนื่องของการฝึก (Kwakkel et al., 2019) สะท้อนถึงข้อจำกัดด้านทรัพยากรและการเข้าถึงบริการในบริบทของโรงพยาบาลระดับทั่วไปในประเทศไทย อย่างไรก็ตาม รูปแบบการบำบัดที่ใช้ เช่น การฝึกสมดุล การฝึกการเดิน และการฝึกกิจวัตรประจำวัน ยังคงสอดคล้องกับแนวทางที่อาศัยหลักการ Neuroplasticity ในการฟื้นฟูการทำงานของสมอง (Stinear et al., 2019)
ผลลัพธ์การฟื้นฟูพบว่าคะแนน Barthel Index เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องหลังการรักษา โดยเฉพาะหลังการรักษาครั้งที่สอง ซึ่งสะท้อนถึงการฟื้นตัวของความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน และสอดคล้องกับการศึกษาทั้งในและต่างประเทศที่รายงานว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพสามารถช่วยเพิ่ม Functional Independence ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้อย่างมีนัยสำคัญ (Goncalves et al., 2023; Kuptniratsaikul et al., 2009)
การวิเคราะห์ถดถอยเชิงเส้นพหุคูณพบว่าคะแนน Barthel Index ก่อนการรักษาเป็นปัจจัยที่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับผลลัพธ์หลังการรักษาทั้งสองช่วงเวลา ซึ่งสอดคล้องกับหลักฐานจากการศึกษาต่างประเทศที่ระบุว่าระดับความสามารถพื้นฐานเป็นตัวทำนายผลลัพธ์ที่สำคัญที่สุด (Stinear, 2017; Stinear et al., 2019) ในเชิงกลไก ผู้ป่วยที่มีระดับความสามารถตั้งต้นสูงมักมีความเสียหายของระบบประสาทน้อยกว่า และมีศักยภาพในการฟื้นตัวผ่านกระบวนการ Neuroplasticity สูงกว่า
อย่างไรก็ตาม ขนาดอิทธิพลของคะแนนพื้นฐานลดลงในระยะต่อมา สะท้อนว่าผลลัพธ์การฟื้นฟูในระยะกลางไม่ได้ขึ้นอยู่กับปัจจัยทางชีวการแพทย์เพียงอย่างเดียว แต่ยังได้รับอิทธิพลจากปัจจัยด้านพฤติกรรมและจิตสังคม เช่น ความต่อเนื่องของการฝึกและแรงจูงใจของผู้ป่วย ซึ่งสอดคล้องกับแนวคิด Biopsychosocial Model ที่อธิบายการฟื้นตัวแบบองค์รวม (Kwakkel et al., 2019)
แม้ว่าการวิเคราะห์เชิงสถิติจะไม่พบความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญของแรงจูงใจและการสนับสนุนจากครอบครัวกับผลลัพธ์การฟื้นฟู แต่ในเชิงคลินิก ปัจจัยดังกล่าวมีบทบาทสำคัญในการส่งเสริมความต่อเนื่องของการฝึกและการปฏิบัติตามแผนการรักษา โดยเฉพาะในบริบทของประเทศไทยที่โครงสร้างครอบครัวมีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะยาว (Lindsay et al., 2014)
นอกจากนี้ ยังพบว่าปัญหาการเดินทางและข้อจำกัดด้านการเงินเป็นอุปสรรคสำคัญต่อการเข้ารับบริการฟื้นฟู ซึ่งสอดคล้องกับรายงานในต่างประเทศที่ระบุว่าสถานะทางเศรษฐกิจและสังคมมีผลต่อผลลัพธ์ด้านการทำงานและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Goncalves et al., 2023) ข้อค้นพบนี้เน้นย้ำถึงความจำเป็นในการพัฒนาระบบบริการฟื้นฟูที่เข้าถึงได้ง่ายและสอดคล้องกับบริบทของชุมชนในประเทศไทย
จุดแข็งและข้อจำกัดของการศึกษา
การศึกษานี้มีจุดแข็งหลายประการที่ช่วยเพิ่มความน่าเชื่อถือของผลการวิจัย โดยประการแรก เป็นการศึกษาที่ใช้ข้อมูลผู้ป่วยจริงจากเวชปฏิบัติ (Real-world Data) ในโรงพยาบาลระดับทั่วไป ซึ่งสะท้อนบริบทของระบบบริการสุขภาพในประเทศไทยได้อย่างแท้จริง โดยเฉพาะในพื้นที่ชนบทหรือกึ่งชนบทที่มีข้อจำกัดด้านทรัพยากร ส่งผลให้ผลการศึกษามีความสามารถในการนำไปประยุกต์ใช้ (External Validity) ในบริบทที่คล้ายคลึงกันได้ดี ประการที่สอง การศึกษานี้ได้วิเคราะห์ปัจจัยทางคลินิกหลายตัวแปรร่วมกันโดยใช้การวิเคราะห์ถดถอยเชิงเส้นพหุคูณ (Multivariable Analysis) ซึ่งช่วยลดอิทธิพลของตัวแปรกวน (Confounding Factors) และทำให้สามารถระบุปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์การฟื้นฟูได้อย่างเป็นระบบ ประการที่สาม การใช้เครื่องมือมาตรฐาน ได้แก่ Barthel Index ซึ่งมีความน่าเชื่อถือและเป็นที่ยอมรับในระดับสากลในการประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน ช่วยให้ผลลัพธ์ด้าน Functional Outcome มีความชัดเจนและสามารถเปรียบเทียบกับการศึกษาอื่นได้ นอกจากนี้ การประเมินผลลัพธ์ในสองช่วงเวลา ยังช่วยสะท้อนพลวัตของการฟื้นตัว (Recovery Trajectory) ซึ่งให้ข้อมูลเชิงลึกมากกว่าการประเมินเพียงครั้งเดียว และมีประโยชน์ต่อการวางแผนการรักษาในระยะต่อเนื่อง
อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้มีข้อจำกัดบางประการที่ควรพิจารณาในการตีความผลลัพธ์ โดยประการแรก เนื่องจากเป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง (Retrospective Study) ข้อมูลที่ใช้จึงขึ้นอยู่กับความครบถ้วนและความถูกต้องของเวชระเบียน ซึ่งอาจมีข้อมูลบางส่วนสูญหายหรือไม่สมบูรณ์ และอาจก่อให้เกิด Selection Bias จากการคัดออกของผู้ป่วยที่ข้อมูลไม่ครบถ้วน ประการที่สอง การศึกษานี้ดำเนินการในโรงพยาบาลเพียงแห่งเดียว ทำให้ความสามารถในการสรุปผลไปยังประชากรในระดับประเทศยังมีข้อจำกัด โดยเฉพาะในบริบทของสถานพยาบาลที่มีทรัพยากรแตกต่างกัน ประการที่สาม ตัวแปรด้านจิตสังคม เช่น แรงจูงใจของผู้ป่วยและการสนับสนุนจากครอบครัว ถูกประเมินจากข้อมูลในเวชระเบียนและการบันทึกของทีมสหวิชาชีพ ซึ่งอาจมีความแปรปรวนในการตีความและไม่มีเครื่องมือวัดมาตรฐานรองรับโดยตรง นอกจากนี้ แม้ว่าการวิเคราะห์แบบพหุคูณจะช่วยควบคุมตัวแปรกวนบางส่วนได้ แต่ยังคงมีความเป็นไปได้ของ Residual Confounding จากปัจจัยที่ไม่ได้ถูกเก็บรวบรวม เช่น ความเข้มข้นของการฝึกที่แท้จริง การมีส่วนร่วมของผู้ป่วยในชีวิตประจำวัน หรือปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม สุดท้าย การกำหนดความถี่และรูปแบบของการกายภาพบำบัดในงานวิจัยนี้สะท้อนบริบทจริงของหน่วยบริการ แต่มีความหลากหลายและไม่ได้ควบคุมอย่างเป็นมาตรฐาน ซึ่งอาจส่งผลต่อความแปรปรวนของผลลัพธ์การฟื้นฟู
สรุปผลการศึกษา
การศึกษานี้วิเคราะห์ปัจจัยทางคลินิกที่มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์การฟื้นฟูสมรรถภาพด้วยกายภาพบำบัดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 91 ราย โดยประเมินผลลัพธ์จากคะแนน Barthel Index หลังการรักษา 2 ช่วงเวลา ผลการวิเคราะห์พบว่าคะแนน Barthel Index ก่อนการรักษาเป็นปัจจัยที่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับผลลัพธ์หลังการรักษาทั้งสองช่วงเวลา โดยมีอิทธิพลสูงในช่วงหลังการรักษาครั้งที่ 1 และลดลงในช่วงหลังการรักษาครั้งที่ 2 ขณะที่ปัจจัยด้านประชากรศาสตร์และปัจจัยทางคลินิกอื่น ๆ ไม่พบความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วนปัจจัยด้านจิตสังคม โดยเฉพาะแรงจูงใจของผู้ป่วย มีแนวโน้มสัมพันธ์กับผลลัพธ์ในระยะต่อมา แม้ยังไม่ถึงระดับนัยสำคัญทางสถิติ
ผลการศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าการประเมินระดับความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันก่อนเริ่มการฟื้นฟูมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพยากรณ์ผลลัพธ์ของการรักษา นักกายภาพบำบัดควรให้ความสำคัญกับการประเมิน Barthel Index ก่อนเริ่มโปรแกรมการฟื้นฟูเพื่อกำหนดเป้าหมายและแผนการรักษาที่เหมาะสม นอกจากนี้ยังสะท้อนถึงความสำคัญของการส่งเสริมแรงจูงใจและการสนับสนุนด้านจิตสังคมร่วมกับการรักษาทางกายภาพบำบัด เพื่อเพิ่มประสิทธิผลของการฟื้นฟูสมรรถภาพและพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะยาว ข้อจำกัดของการศึกษานี้ ได้แก่ ขนาดกลุ่มตัวอย่างที่ค่อนข้างน้อย การเก็บข้อมูลย้อนหลังซึ่งอาจมีความไม่สมบูรณ์ของข้อมูล และบริบทเฉพาะของโรงพยาบาลระดับทั่วไปซึ่งอาจจำกัดการนำผลไปประยุกต์ใช้ในบริบทอื่น การศึกษาในอนาคตควรเป็นแบบไปข้างหน้า มีกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ขึ้น และพิจารณาปัจจัยเพิ่มเติม เช่น ความเข้มข้นของการฟื้นฟูและตัวชี้วัดด้านประสาทวิทยา
การนำไปใช้ประโยชน์
ผลการศึกษาครั้งนี้มีประโยชน์ต่อการพัฒนาระบบบริการและการปฏิบัติงานทางคลินิกในหลายมิติ ดังนี้
ด้านการวางแผนการรักษาเฉพาะบุคคล
การค้นพบว่าคะแนน Barthel Index ก่อนการรักษาเป็นปัจจัยทำนายผลลัพธ์ที่สำคัญที่สุด สนับสนุนให้นักกายภาพบำบัดนำแบบประเมิน Barthel Index มาใช้เป็นเครื่องมือหลักในการประเมินก่อนวางแผนการรักษา เพื่อกำหนดเป้าหมายที่สมเหตุสมผลและออกแบบโปรแกรมการฟื้นฟูที่เหมาะสมกับระดับความสามารถของผู้ป่วยแต่ละราย ผู้ป่วยที่มีคะแนน Barthel Index ต่ำควรได้รับการวางแผนการรักษาที่เข้มข้นและมีเป้าหมายเพิ่มความเป็นอิสระในการดำเนินชีวิตเป็นลำดับขั้น
ด้านการพัฒนาระบบบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ
ข้อมูลจากการศึกษานี้สะท้อนให้เห็นว่าความถี่ในการรับบริการกายภาพบำบัดเพียง 1 ครั้งต่อสัปดาห์ยังต่ำกว่ามาตรฐานที่แนะนำ โรงพยาบาลระดับทั่วไปควรพัฒนากลยุทธ์เพิ่มการเข้าถึงบริการ เช่น การนำโปรแกรมการออกกำลังกายที่บ้านมาใช้ร่วม การพัฒนาระบบ Telerehabilitation สำหรับผู้ป่วยในพื้นที่ห่างไกล และการฝึกอบรมผู้ดูแลผู้ป่วยเพื่อให้สามารถช่วยสนับสนุนการฝึกต่อเนื่องที่บ้านได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ด้านการส่งเสริมปัจจัยจิตสังคม
แนวโน้มของแรงจูงใจที่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ในระยะที่สองบ่งชี้ว่าการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมที่รวมมิติจิตสังคมมีความสำคัญ ทีมสหสาขาวิชาชีพควรร่วมกันประเมินและส่งเสริมแรงจูงใจของผู้ป่วย รวมทั้งให้คำปรึกษาด้านจิตวิทยาเมื่อจำเป็น การสนับสนุนทางอารมณ์แก่ครอบครัวและผู้ดูแลควรเป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรมการฟื้นฟูอย่างเป็นระบบ
ด้านนโยบายสาธารณสุข
ข้อมูลเชิงประจักษ์จากการศึกษานี้สามารถนำไปสนับสนุนการออกนโยบายเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการฟื้นฟูสมรรถภาพในโรงพยาบาลระดับทั่วไปและชุมชน ซึ่งจะเป็นประโยชน์อย่างยิ่งต่อประชากรในพื้นที่ชนบทที่มีรายได้น้อยและมีข้อจำกัดในการเดินทาง การจัดสรรทรัพยากรด้านกำลังคนและงบประมาณควรคำนึงถึงความต้องการบริการฟื้นฟูที่เพิ่มขึ้นอันเนื่องมาจากภาระโรคหลอดเลือดสมองในประชากรไทยที่เข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ
ด้านการวิจัยและพัฒนาวิชาชีพ
ผลการศึกษานี้เป็นพื้นฐานสำหรับการวิจัยเพิ่มเติมในบริบทของระบบสุขภาพไทย โดยเฉพาะการศึกษาแบบไปข้างหน้าที่ตรวจสอบผลของการเพิ่มความเข้มข้นในการฟื้นฟู การพัฒนาแบบจำลองทำนายผลลัพธ์ที่รวมปัจจัยด้านชีวประสาทวิทยา และการประเมินประสิทธิผลของโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพแบบผสมผสานที่ออกแบบเฉพาะสำหรับบริบทของประเทศไทย ข้อมูลดังกล่าวจะเป็นประโยชน์ต่อการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกและมาตรฐานการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในระดับชาติต่อไป
กิตติกรรมประกาศ
ผู้วิจัยขอขอบพระคุณผู้ป่วยและครอบครัวทุกท่านที่ให้ความร่วมมือในการเข้าร่วมการศึกษาครั้งนี้เป็นอย่างดี ขอขอบคุณบุคลากรทางการแพทย์และเจ้าหน้าที่ของงานกายภาพบำบัดที่ให้การสนับสนุนและอำนวยความสะดวกในการเก็บรวบรวมข้อมูล รวมทั้งขอขอบคุณผู้เชี่ยวชาญ และอาจารย์ที่ให้คำแนะนำอันเป็นประโยชน์ต่อการดำเนินงานวิจัยจนสำเร็จลุล่วงด้วยดี ผู้วิจัยขอขอบคุณทุกท่านที่มีส่วนร่วมและสนับสนุนการศึกษาครั้งนี้เป็นอย่างยิ่ง
การใช้ปัญญาประดิษฐ์ (Generative AI) ในงานเขียนเชิงวิชาการ
ผู้วิจัยได้ใช้ AI เพื่อช่วยปรับปรุงภาษาและเรียบเรียงเนื้อหาเท่านั้น โดยไม่ได้ใช้ในการสร้างหรือวิเคราะห์ข้อมูล ข้อมูลและผลการวิจัยทั้งหมดเป็นของจริงและดำเนินการโดยผู้วิจัย ผู้วิจัยรับผิดชอบความถูกต้องของเนื้อหาทั้งหมด และได้ตรวจสอบเนื้อหาที่ได้จาก AI อย่างรอบคอบก่อนนำมาใช้
คำชี้แจงบทบาทผู้เขียน (CRediT Author Statement)
สุนิษา เฉลิมบุญ: การออกแบบการวิจัย การเก็บรวบรวมข้อมูล และการเขียนร่างต้นฉบับ วีระพงศ์ สีหาปัญญา: การกำหนดแนวคิดและออกแบบการวิจัย การวิเคราะห์และตีความข้อมูล การทบทวนและแก้ไขต้นฉบับ และการกำกับดูแลงานวิจัยโดยรวม
เอกสารอ้างอิง
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd eds.). New York, United States: Lawrence Erlbaum Associates.
GBD 2019 Stroke Collaborators. (2021). Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990 - 2019: A systematic analysis for the global burden of disease study 2019. Lancet Neurology, 20(10), 795-820.
Goncalves, S., Le Bourvellec, M., Mandigout, S., & Duclos, N. C. (2023). Impact of active physiotherapy on physical activity level in stroke survivors: A systematic review and meta-analysis. Stroke, 54(12), 3097-3106.
Kuptniratsaikul, V., Kovindha, A., Massakulpan, P., Permsirivanich, W., & Kuptniratsaikul, P. S. (2009). Inpatient rehabilitation services for patients after stroke in Thailand: A multi-centre study. Journal of Rehabilitation Medicine, 41(8), 684-686.
Kwakkel, G., Wegen, E. E. H. V., Burridge, J. H., Winstein, C. J., Dokkum, L. E. H. V., Murphy, M. A., Levin, M. F., & Krakauer, J. W. (2019). Standardized measurement of quality of upper limb movement after stroke: Consensus-based core recommendations from the second stroke recovery and rehabilitation roundtable. International Journal of Stroke, 14(8), 783-791.
Langhorne, P., Bernhardt, J., & Kwakkel, G. (2011). Stroke rehabilitation. Lancet, 377(9778), 1693-1702.
Lindsay, P., Furie, K. L., Davis, S. M., Donnan, G. A., & Norrving, B. (2014). World stroke organization global stroke services guidelines and action plan. International Journal of Stroke, 9(A100), 4-13.
Lui, S. K., & Nguyen, M. H. (2018). Elderly stroke rehabilitation: Overcoming the complications and its associated challenges. Current Gerontology and Geriatrics Research, 27, 9853837.
Mahoney, F. I., & Barthel, D. W. (1965). Functional evaluation: The barthel index. Maryland State Medical Journal, 14, 61-65.
Porapakkham, Y., Rao, C., Pattaraarchachai, J., Polprasert, W., Vos, T., Adair, T., & Lopez, A. D. (2010). Estimated causes of death in Thailand, 2005: Implications for health policy. Population Health Metrics, 8, 14.
Shah, S., Vanclay, F., & Cooper, B. (1989). Improving the sensitivity of the barthel index for stroke rehabilitation. Journal of Clinical Epidemiology, 42(8), 703-709.
Stinear, C. M. (2017). Prediction of motor recovery after stroke: Advances in biomarkers. Lancet Neurology, 16(10), 826-836.
Stinear, C. M., Smith, M. C., & Byblow, W. D. (2019). Prediction tools for stroke rehabilitation. Stroke, 50(11), 3314-3322.
Suwanwela, N. C. (2014). Stroke epidemiology in Thailand. Journal of Stroke, 16(1), 1-7.
Veerbeek, J. M., Wegen, E. V., Peppen, R. V., Wees, P. J. V D., Hendriks, E., Marc, R., & Kwakkel, G. (2014). What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and Meta-analysis. PLoS One, 9(2). e87987.